Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/ die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)
Bestellt am (*) . . / . . / . . . . /erhalten am (*) . . / . . / . . . .
Name des/der Verbraucher(s) .........................................
Anschrift des/der Verbraucher(s)
Strasse + Hausnummer: ............................................
PLZ + Ort: ..... ..............................................
Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)
..........................................................
Datum:
.. / .. / ....
(*) Unzutreffendes streichen.
